Badania genetyczne w onkologii: system do naprawy

Choć coraz więcej terapii warunkowanych jest wcześniejszą diagnostyką genetyczną – bezpłatną dla pacjenta. Kłopoty nie znikają. Z jednej strony w Polsce nie wykorzystuje się potencjału tej diagnostyki, z drugiej – w wielu miejscach kuleje jej jakość. A rynek komercyjny, który często nie ma zahamowań, by oferować bezużyteczne badania za wysokie kwoty, kwitnie.

W 2021 roku NFZ zrefundował badania genetyczne za ponad 55 mln złotych, czyli ponad dwukrotnie więcej niż w 2017 roku, kiedy koszty te wynosiły niespełna 24 mln. Średnie wydatki na diagnostykę molekularną dla całej Polski wyniosły 6,53 zł w przeliczeniu na jednego mieszkańca przez 6 lat, czyli niecałe 1,1 zł rocznie. To nie jest gigantyczne obciążenie dla systemu – wynika z artykułu „Badania molekularne w praktyce klinicznej leczenia osób z chorobami nowotworowymi w Polsce. Wnioski dla organizacji systemu ochrony zdrowia” autorstwa prof. dr hab. n. med. Macieja Krzakowskiego, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie, prof. dr hab. n. med. Bartosza Wasąga, Gdański Uniwersytet Medyczny w Gdańsku.

I jasno wynika z niego, że w skali kraju nie wykorzystujemy posiadanego potencjału badań molekularnych w onkologii. Dużo zależy od tego, gdzie pacjent z nowotworem trafi.

Przyczyną może być zbyt skomplikowany system ich finansowania. Ale nie tylko.

Artur Fałek, ekspert Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, były dyrektor Departamentu Polityki Lekowej W Ministerstwie Zdrowia w czasie debaty na ubiegłorocznym Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach ubolewał, że wraz z rozszerzeniem dostępnych badań genetycznych w diagnostyce nowotworów nie prowadzono szerokiej akcji edukacyjnej o tym, że lekarze mają możliwość zlecania takich badań. Inni uczestnicy tej dyskusji mówili, że zdarza się, iż świadomi pacjenci pokazują swoim lekarzom konkretne nazwy programów, w ramach których może być zlecona diagnostyka molekularna ich typu nowotworu.

Badań molekularnych w stosunku do zachorowań na nowotwory wykonuje się za mało. A, jak piszą Piotr Rutkowski, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie i Tomasz Kubiatowski, prof. UWM, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, „obecnie w Polsce dostępnych i refundowanych jest wiele terapii ukierunkowanych molekularnie, mających zastosowanie w leczeniu różnych typów nowotworów”. Paleta jest szeroka: m.in. ocena rearanżacji genowych, zmian germinalnych i  somatycznych obejmujących wiele klas mutacji/ zmian, sygnatury genomowe, nagromadzenie mutacji w genomie itd. Wszystkie te badania, w określonym wskazaniu są bezpłatne dla pacjenta.

Dlaczego zatem nie są wykorzystywane?

Rozłożenie laboratoriów w poszczególnych regionach kraju jest nieproporcjonalne. Np. ponad 43 proc. wszystkich rozliczonych dotychczas w kraju zaawansowanych badań szpitalnych w raku piersi przypada na Mazowsze. W niektórych województwach preferowane są badania złożone, a w innych zdecydowaną większość stanowią badania podstawowe.

Z przytoczonego raportu dowiadujemy się, że:

• tylko wybrane jednostki w poszczególnych województwach były w stanie wdrożyć badania genetyczne podczas rutynowego etapu diagnostyki chorych z rakiem piersi;
• u  nielicznych chorych prowadzona jest optymalna diagnostyka molekularna z wykorzystaniem zaawansowanych metod, a liczbę zleconych badań pośrednio można określić na podstawie liczby zaawansowanych badań.

A z drugiej strony są firmy, które naciągają ludzi na wielkie badania molekularne, które kosztują wiele pieniędzy. Potem nikt nie potrafi zinterpretować wyniku, a klient – bez porady genetycznej – może przeżyć niepotrzebny stres obawiając się, że dostał wyrok śmiertelnej choroby.

„Problem polega na tym, że w tej chwili potrafimy wykryć bardzo dużo zmian genetycznych, których znaczenie kliniczne jest jednak nieznane. I cóż z tego, że ktoś bardzo szczegółowo przebada cały genom, skoro potem uzyskanych informacji nie jesteśmy w stanie wykorzystać w leczeniu? Liczba zmian, które mają przełożenie praktyczne jest naprawdę ograniczona” – zapewnia genetyk prof. Jan Lubiński z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego oraz działającego przy tej uczelni Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych, który wraz z zespołem jest autorem wielu przełomowych publikacji o genetycznym podłożu raka piersi.

W uproszczeniu oznacza to, że choć potrafimy wskazać poszczególne geny, zauważyć liczne mutacje, to wciąż zasób wiedzy nie jest na tyle duży, by sensownie dokonać interpretacji badania.

„Badania genomu mają sens, w ściśle określonych wskazaniach. Sens czy raczej bezsens badań powszechnych genetycznych niech zilustruje anegdota. James D. Watson, noblista, odkrywca struktury DNA, jako jeden z pierwszych miał zsekwencjonowany swój genom. Okazało się, że ma gen podatności na chorobę Alzheimera. I co? W wieku osiemdziesięciu paru lat prowadził seminarium na poziomie intelektualnego Olimpu. Jeśli u kogoś znajdzie się wariant genu SRGAP1, oznacza to, że ryzyko raka tarczycy będzie o 26 proc. wyższe. Zapadalność na raka tarczycy wśród kobiet jest 0,02 proc., to w przypadku nosiciela mutacji ryzyko to będzie 0,024 proc.” – tłumaczył w wywiadzie dla Serwisu Zdrowie prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor tej uczelni.

Jakość czasem też kuleje

„Najbardziej skrajny przypadek, jaki pamiętam, to laboratorium wykorzystujące opatentowaną przez nas technologię, wykonujące badania źle. Zadzwoniłem tam i usłyszałem od szefa bardzo niegrzeczną odpowiedź: >>Mam to wszystko w nosie<<. Niestety, przebadał swoją matkę i pominął pewną mutację genetyczną. Kobieta zmarła. Oczywiście, nie chciał uśmiercić swojej matki, lecz zwyczajnie nie umiał wykonywać testów genetycznych – opowiada prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński. – Wcale niemało mamy wyników fałszywie ujemnych, które mówią, że nie ma mutacji, a ona jest. To jasne, że błędów nie da się uniknąć, ale powinny być procedury, które je minimalizują. Tak samo jak na drogach poruszamy się według znaków drogowych, tak samo powinniśmy poruszać się według ścisłych wskazań przy wykonywaniu testów genetycznych” – mówi ekspert.

Bo na dobrą sprawę nie wiadomo nawet, jaka jest skala tego rodzaju pomyłek – czy są skrajnie rzadkie, czy nie.

Zdaniem prof. Lubińskiego, nie ulega wątpliwości, że pomyłki albo niekompletne badania się zdarzają. Całkiem niedawno pacjentka w pewnym laboratorium miała zbadanych kilkadziesiąt genów.

„Zrobiliśmy jednak dodatkowe badanie na duże delecje, które jest kluczowe, bo takie mutacje występują w kilku procentach przypadków zaburzeń BRCA1. Wtedy włącza się ratujące życie postępowanie, inne zabiegi profilaktyczne, inne sposoby leczenia. Młoda, zszokowana lekarka mówi do mnie: >>Panie profesorze, coś powinniśmy z tym zrobić. Tak nie może być, szkoda ludzi<<. Tyle że wielokrotnie próbowałem ten problem uporządkować i już nie mam siły. Takie sprawy powinno się poustawiać na poziomie Ministerstwa Zdrowia. Laboratoria, którym zwróciłem uwagę, nadal twierdzą, że są fenomenalne i świetnie dbają o pacjenta. Tak, niestety, nie jest. Brakuje nadzoru merytorycznego nad jakością nie tylko techniczną, ale też nad interpretacją wyników” – mówi prof. Lubiński.

Onkologia to dziedzina, w której mamy coraz większą wiedzę na temat uwarunkowań rozwoju nowotworu związanego z określonymi mutacjami. Prof. Lubiński opowiada na przykład o mutacji w genie CHEK2. W badaniach jej dotyczących udział miał też zespół profesora; rezultaty sugerują, że kobiety z rakiem piersi, które mają tę mutację, nie reagują na chemioterapię, a dobrze odpowiadają na hormonoterapię. Mutacja pociąga za sobą także inne konsekwencje. Jednak – jak mówi prof. Lubiński – są laboratoria, które tej mutacji nie raportują, uznając, że nie jest ważna.

„Kobiety z tą mutacją reagują na hormonoterapię. W naszym badaniu, na 180 kobiet, którym podano chemioterapię, tylko jedna odpowiedziała kompletną remisją. Laboratoria nie powinny wprowadzać w błąd i opowiadać, że ta zmiana jest nieważna. Biorąc pod uwagę fakt, że rocznie w Polsce jest ok. 15 tys. nowych zachorowań na raka piersi, z tego 10 proc. kobiet ma zmianę w genie CHEK2, czyli 1500 kobiet rocznie najprawdopodobniej dostaje niepotrzebnie chemię” – uważa prof. Lubiński.

Warto pochylić się nad artykułem dr n. med. Andrzeja Tysarowskiego z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie „Badania genetyczne w onkologii: dostępne technologie, kierunki rozwoju” z raportu „Diagnostyka molekularna w leczeniu nowotworów”.

Krok po kroku pokazuje, jak powinno być, a nie zawsze jest.

„Wciąż mamy do czynienia ze znacznym odsetkiem preparatów w postaci bloczków parafinowych, których niska jakość, spowodowana zaniedbaniami w procesach utrwalania materiału tkankowego, uniemożliwia wykonanie tak zaawansowanego badania genetycznego, jak kompleksowe profilowanie genomowe, wymagającego analizy rozległych regionów genomu. Odsetek badań niediagnostycznych dla tej zaawansowanej technologii sięga 20 proc. wykonanych analiz” – czytamy.

Czyli, o ile pacjent trafi do ośrodka, w którym istnieje wiedza, że można zlecać zaawansowane badania genetyczne, dostanie na nie skierowanie, to wcale spory odsetek „wyłoży” się na nieumiejętnym zakonserwowaniu pobranego materiału. Badanie można powtórzyć, ale tu liczy się czas, a i tak – z uwagi na braki kadrowe na wynik czeka się relatywnie długo.

„Jednostki (zakłady/pracownie/laboratoria) wykonujące kompleksową diagnostykę genetyczną na potrzeby pacjentów onkologicznych powinny ściśle współpracować z klinikami onkologicznymi, poradniami genetycznymi i jednostkami diagnostyki patomorfologicznej w ramach jednego podmiotu leczniczego. Umożliwia to prowadzenie zintegrowanej, interdyscyplinarnej diagnostyki przy współpracy chirurgów, onkologów klinicznych, patomorfologów oraz diagnostów laboratoryjnych z zakresu laboratoryjnej genetyki medycznej, a także genetyków klinicznych. Ścisła współpraca oraz zapewnienie wysokiej jakości badań jest szczególnie ważna w kontekście szybko rozwijającej się medycyny personalizowanej” – podkreśla dr Tysarowski.

W dużych ośrodkach onkologicznych tak jest. Ale nie wszyscy pacjenci z nowotworami w nich się leczą.

„Raport z przeprowadzonego diagnostycznego badania genetycznego musi zawierać wynik, jego precyzyjną interpretację zrozumiałą dla onkologa klinicznego, genetyka klinicznego, patomorfologa oraz pacjenta, a także opis i zakres zastosowanej metodologii. Wynik badania genetycznego może być autoryzowany jedynie przez diagnostę laboratoryjnego. Zaleca się, aby ostatecznej autoryzacji dokonywał specjalista z zakresu laboratoryjnej genetyki medycznej. Tylko tak przygotowany wynik stanowi dokument medyczny i może być wykorzystany do postępowania terapeutycznego pacjenta oraz rozliczony jako świadczenie refundowane przez NFZ” – pisze dalej dr Tysarowski.

Takiej „obsługi” nie zapewnia wiele komercyjnych laboratoriów kuszących skołowanych pacjentów obietnicą sprawdzenia ich genów pod kątem chorób nowotworowych.